La paraplejía espástica hereditaria (HSP, por sus siglas en inglés) es un término general para un grupo en expansión de trastornos genéticos raros que se caracterizan por una debilidad lentamente progresiva (paraplejía) y un aumento del tono muscular y rigidez (espasticidad) de los músculos de las piernas. La edad de inicio, la tasa de progresión, los síntomas asociados, el grado de debilidad muscular y espasticidad y la gravedad general de la HSP pueden variar mucho de una persona a otra, incluso entre individuos con el mismo subtipo o entre individuos de la misma familia. La HSP se clasifica como "pura" o "sin complicaciones" si los síntomas se limitan principalmente a la debilidad y espasticidad de las extremidades inferiores antes mencionadas. Otros síntomas pueden ocurrir en los subtipos puros, incluida la disfunción de la vejiga o sensaciones anormales en la parte inferior de las piernas o los pies. La HSP se clasifica como "compleja" o "complicada" si se presentan síntomas adicionales, como incapacidad para coordinar movimientos voluntarios (ataxia), convulsiones, discapacidad intelectual, enfermedades de la piel, demencia y anomalías auditivas y visuales. Las formas individuales de HSP son causadas por una mutación en un gen específico. La HSP se puede heredar como condición autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada al cromosoma X.

Como ocurre con todos los trastornos hereditarios, las HSP se deben a mutaciones genéticas. Cada tipo genético de HSP se debe a una mutación en un “gen HSP” específico. Por ejemplo, las mutaciones en los genes SPG3A/atlastin, SPG4/spastin y SPG7/paraplegin causan SPG3A, SPG4 y SPG7 HSP, respectivamente.

Según el tipo genético de HSP, la HSP puede transmitirse a la descendencia (y heredarse de los padres) como rasgos dominantes, recesivos, ligados al cromosoma X y “maternos”. Los diversos tipos genéticos de HSP y sus patrones de herencia se resumen en la siguiente tabla.

La siguiente discusión de los patrones de herencia pretende ser una descripción general. Se recomienda a las personas que buscan asesoramiento genético para HSP que consulten a un asesor genético o genetista médico para obtener información específica. En general, las formas dominantemente heredadas de HSP pueden ser transmitidas por (o heredadas) por un individuo que tiene el trastorno. En general, cada hijo de un individuo que tiene una forma dominantemente heredada de HSP tiene un 50 % de probabilidad de heredar la mutación del gen y una probabilidad similar (aproximadamente un 50 %) de desarrollar la afección. Ocasionalmente, la HSP de herencia dominante "salta" una generación. (es decir, la penetrancia genética es muy alta, superior al 90%, pero en ocasiones es incompleta). Aunque se puede estimar la posibilidad de heredar la afección, es difícil predecir con certeza la edad en que comenzarían los síntomas o su gravedad. Puede haber diferencias significativas en la gravedad del trastorno entre los miembros de la familia.

En el caso de las formas de HSP de herencia recesiva, ambos padres suelen ser portadores de la mutación del gen y, por lo general, no tienen síntomas (hay excepciones a esta generalización: ocasionalmente, los padres que son portadores de algunas formas de HSP de herencia recesiva han tenido síntomas de HSP). En general, si una persona en una familia tiene un trastorno hereditario recesivo, cada uno de los hermanos completos de esta persona (por ejemplo, otro niño en esta familia) tiene aproximadamente un 25 % de probabilidad de tener el mismo trastorno. En general, las personas que tienen trastornos hereditarios recesivos no transmiten el trastorno a sus hijos. Sin embargo, se han informado algunas excepciones a esto.

Los trastornos ligados al cromosoma X se transmiten de mujeres a hijos. Las hijas pueden portar mutaciones genéticas ligadas al cromosoma X, pero al igual que sus madres, por lo general no tienen síntomas, aunque pueden tener síntomas leves y, en raras ocasiones, pueden tener síntomas más significativos del trastorno.

Los trastornos de transmisión materna son aquellos en los que la mutación del gen involucra un gen mitocondrial, se transmiten de madres a hijos o hijas (no se transmiten de varones).

Causas subyacentes de la HSP: cada uno de los más de 80 tipos genéticos de HSP se debe a mutaciones en un gen diferente. Estos genes codifican proteínas que tienen diversas funciones moleculares, incluido el movimiento de sustancias químicas de una parte de la célula a otra ("transporte de axones"), producción de energía ("perturbación mitocondrial") y trastornos del metabolismo de lípidos específicos, entre otros. [1,4]

La alteración de algunas de estas funciones parece conducir a un desarrollo alterado de las células nerviosas (neuronas). Para estos tipos de HSP, el trastorno no es un proceso degenerativo, sino una alteración del desarrollo en la que la formación de vías nerviosas seleccionadas durante el desarrollo intrauterino fue anormal.

Para otros tipos genéticos, las mutaciones del gen HSP hacen que los extremos de procesos nerviosos muy largos (axones) degeneren lentamente dentro de la médula espinal. Esto perjudica la transmisión nerviosa desde el cerebro a través de la médula espinal. Para ser claros, toda la médula espinal no se está degenerando. Más bien, las anomalías en la HSP parecen afectar selectivamente solo vías nerviosas específicas, particularmente los procesos nerviosos muy largos (axones) que transportan señales desde la corteza motora del cerebro hasta la parte inferior de la médula espinal torácica. En algunos tipos, esta alteración no se limita a la médula espinal, sino que también afecta a los nervios de las piernas (y los brazos, en menor medida). Este último proceso se denomina “neuropatía periférica”.

manejo de los síntomas

A pesar de los avances alentadores en muchos laboratorios de investigación (consulte la referencia 7, por ejemplo), el tratamiento para la HSP actualmente se limita a reducir los síntomas de debilidad muscular, espasticidad y urgencia urinaria.

Ejercicio: Se recomienda un régimen proactivo de ejercicio físico diario, guiado por un fisioterapeuta o entrenador personal y desarrollado para la constelación única de síntomas de cada paciente. Esta recomendación no se basa en publicaciones científicas revisadas por pares, sino en los informes de un gran número de sujetos con HSP que afirman que el ejercicio ayuda y que los períodos de ejercicio reducido se asocian con un aumento de los síntomas. Los síntomas de la HSP son variables. Un tipo de ejercicio puede no beneficiar a todas las personas. Los programas de ejercicio deben ser desarrollados por un neurólogo, fisiatra, fisioterapeuta o entrenador personal con experiencia en HSP o trastornos similares y deben centrarse en los factores específicos que dificultan caminar para el individuo específico. Se recomienda a las personas que consulten a su médico de atención primaria antes de comenzar los programas de ejercicios, que comiencen con una intensidad baja, aumenten lentamente, establezcan metas pequeñas, mantengan registros de su progreso, agreguen variedad y sean creativos.

Los objetivos del ejercicio son 1) mejorar y mantener la aptitud cardiovascular; 2) revertir la capacidad funcional reducida, la rigidez y la debilidad debido al estilo de vida relativamente sedentario que a menudo acompaña a los trastornos crónicos de la marcha y que se superponen a los trastornos de la marcha debidos a la HSP; 3) mejorar la mecánica de la marcha, facilitar los circuitos neurológicos subyacentes a los reflejos de la marcha, reducir las caídas y mantener la salud de los huesos y las articulaciones; y 4) maximizar la independencia y el sentido de control de un individuo.

Para algunos pacientes, la debilidad en ciertos músculos es el factor más significativo que les dificulta caminar. Para estos pacientes, los programas de ejercicio diarios deben centrarse en ejercicios de resistencia diseñados para mantener y aumentar muy gradualmente la fuerza de estos músculos débiles. Para otros, la espasticidad es un factor más importante que la debilidad en la limitación de la capacidad para caminar. Para estos pacientes, los ejercicios de estiramiento y los relajantes musculares pueden ser más beneficiosos que los ejercicios de fortalecimiento muscular solos. Se recomienda una variedad de ejercicios que incluyen caminar, por ejemplo en una piscina poco profunda, aeróbicos acuáticos, nadar, andar en bicicleta (incluso pedalear en reversa para ejercitar la fuerza y la velocidad de la flexión de la cadera), yoga, danza, ejercicios básicos, ejercicios de equilibrio y ejercicios terapéuticos. montar a caballo

Medicamentos relajantes musculares: los pacientes con grados significativos de espasticidad pueden beneficiarse de medicamentos como Lioresal. En general, la reducción de la espasticidad a través de medicamentos mejora la marcha principalmente cuando la espasticidad, no la debilidad, es el factor principal que limita la capacidad de caminar. Cuando la debilidad es el factor principal, la reducción marcada de la espasticidad (p. ej., a través de la bomba Lioresal intratecal) puede hacer que las piernas estén muy relajadas (incluso hipotónicas o "flojas"), pero en realidad dificulta caminar y pararse. Los pacientes que consideren las bombas de baclofeno intratecal deben someterse al menos a un ensayo en el que el criterio importante no sea simplemente si se produjo una reducción de la espasticidad, sino más bien si la reducción de la espasticidad resultó en una mejor capacidad para caminar. La inyección de toxina botulínica ("Botox") puede ser útil cuando la rigidez muscular afecta a un número limitado de músculos (p. ej., aductores o tobillos). La oxibutinina y los medicamentos relacionados pueden reducir la urgencia urinaria. Se recomienda que las personas con síntomas vesicales o intestinales más avanzados consulten a especialistas en urología o gastroenterología, respectivamente.

Aparatos ortopédicos: los aparatos ortopédicos para tobillo y pie pueden ser útiles para reducir la tendencia a que los pies se extiendan (los dedos de los pies hacia abajo), lo que provoca que los dedos se arrastren y tropiecen. Las ortesis para tobillo y pie a menudo se usan en combinación con medicamentos (p. ej., Lioresal o Botox) que reducen la espasticidad muscular.

Direcciones futuras: ha habido avances rápidos en nuestro conocimiento de las causas de la HSP. El descubrimiento de docenas de genes implicados en HSP está proporcionando información sobre las vías moleculares implicadas. Los descubrimientos de genes han permitido el desarrollo de diversos modelos animales (en ratones, ratas, moscas de la fruta, pez cebra, C. elegans) en los que explorar los mecanismos de la enfermedad y los posibles tratamientos. Los avances paralelos en los enfoques de transferencia de genes (terapia génica) y modificación de genes (p. ej., utilizando métodos CRISPR/Cas9) ofrecen estrategias de tratamiento adicionales. No obstante, el proceso de descubrimiento, desarrollo y prueba de fármacos lleva muchos años. Hasta que (e incluso después) los tratamientos específicos estén ampliamente disponibles, se recomienda a las personas con HSP que lleven un estilo de vida activo, incluida la rehabilitación física, para mantener y mejorar las capacidades funcionales y el estado cardiovascular.

HSP afecta a hombres y mujeres de todos los grupos étnicos de todo el mundo.